최초 작성: 2026.06.02 — Parisi R et al., Am J Clin Dermatol 2023
Introduction
Definition
- Rare, acute severe cutaneous adverse reaction (SCAR) — 주로 약물에 의해 유발되나 다른 원인도 가능
- 피부 변화 순서: edematous erythema (large skin folds) → punctate, non-follicular, sterile pustules → desquamation
Clinical Course & Prognosis
- Sudden onset → 원인 약물 중단 시 수일 내 빠른 소실
- 대부분 15일 이내 resolve; 전반적 예후 양호1
Treatment Overview
- 원인 약물 중단 — 가장 중요한 첫 번째 조치
- 지지 요법: 국소 스테로이드, 해열제, 항히스타민제
- 중증 시: 전신 스테로이드 고려1
Epidemiology
- 발생률: 1~5명/백만 명/년1
- 호발: 여성, 평균 연령 56세1
- 위험인자: 높은 BMI — 비만 → proinflammatory cytokine 상향조절 기전 추정1
High-Risk Drugs
| 약물군 | 해당 약물 |
|---|---|
| Penicillins | Ampicillin, Amoxicillin |
| Quinolones | Quinolones |
| Antimalarials | Hydroxychloroquine |
| Sulfonamides | Sulfonamides |
| Antifungals | Terbinafine |
| Calcium channel blockers | Diltiazem |
| Streptogramins | Pristinamycin |
Pathogenesis
Overview
- 모든 경로의 공통 결과: IL-8 분비 증가 → neutrophil migration & survival1
- 기전: T cell-mediated delayed-type hypersensitivity reaction
T Cell Pathway
- Exposure → APC가 MHC로 항원 제시 → CD4+/CD8+ T cell 활성화 (drug-specific) → proliferation → dermis/epidermis로 이동
- CD8+ T cell: perforin/granzyme B & Fas ligand pathway → keratinocyte apoptosis → epidermal vesicle 형성
- Activated T cell: IL-8 분비 → neutrophil 유인 → pustule의 neutrophil-rich 성상 + peripheral neutrophilia1
| T helper subset | 분비 물질 | 효과 |
|---|---|---|
| Th1 | IFN-γ, GM-CSF | Neutrophil survival 촉진 |
| Th2 | IL-5 | Eosinophil 자극 (eosinophilia 동반 시) |
| Th17 | IL-17, IL-22 | IL-8 분비 상승 (synergistic) |
IL-36RN Gene Mutation
- IL-36RN gene: IL-36 receptor antagonist를 encode
- AGEP (± pustular psoriasis) 환자에서 변이가 더 흔히 발견1
- 정상: IL-36 receptor antagonist → IL-36α/β/γ 신호 차단
- 변이 시: 억제 기능 소실 → IL-6, IL-8, IL-1α, IL-1β 증가 → pustular eruption 소인
Precipitating Factors
| 원인 | 세부 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| Drugs (가장 흔함) | 항생제 (β-lactams, cephalosporins, fluoroquinolones, sulfonamides 등) → Hydroxychloroquine → 기타 다수 | HCQ: half-life 40~50일로 onset 지연 |
| Infections | Mycoplasma pneumoniae, CMV, EBV, parvovirus B19, COVID-19 등 | 감염 치료 + 지지요법 |
| Vaccinations | Influenza, Spikevax (Moderna) | 인과관계 미확립; 역학적 위험도 매우 낮음 |
| Others | Iodinated contrast, iron carboxymaltose, curcumin, shiitake mushroom, 거미 교상 (Loxosceles reclusa) |
Clinical Presentation
Onset
- 약물 복용 후 24~48시간 이내 발현; 항생제 중앙값 24시간1
- 일부 약물은 10~22일까지 지연 가능 → 발현 시간은 진단 필수 기준 아님
Prodromal Signs & Skin Findings
- 전신: 발열 (>38°C), generalized malaise, leukocytosis (neutrophilia; eosinophilia 최대 30%의 환자에서)1
- 피부 진행: edematous erythema → pruritic sterile, non-follicular, 다발성 pustule (trunk·intertriginous area 호발, 점막 대개 침범 안 함) → desquamation
- 점막 침범: 약 20% — 이 경우 단일 부위(입술, 구강 점막)에 국한하는 경우가 많음1
Systemic Involvement (17~20%)
타 원인으로 설명되지 않는 장기 기능 이상이 피부 소견과 동반될 때.1
| 장기 | 소견 |
|---|---|
| 간 | AST/ALT ≥2× 정상 (hepatocellular) 또는 ALP/GGT 상승 (cholestatic) |
| 신장 | Cr >1.5× baseline |
| 폐 | Pleural effusion, hypoxemia, O₂ 요구량 증가 |
| 기타 | ANC↑, CRP↑ |
ALEP (Acute Localized Exanthematous Pustulosis)
- AGEP의 아형 — 병변이 국소화: 얼굴 > trunk & 상지 순1
- 피부 변화 순서(erythema → pustule → desquamation) 및 유발 원인은 AGEP와 동일
- AGEP보다 전신 침범 드묾; 대개 lab 정상 (일부에서 leukocytosis 보고)
Diagnosis
Diagnostic Criteria
- Clinical + histologic criteria 종합하여 진단
- EuroSCAR AGEP Score: morphology, clinical course, histology 기반1
EuroSCAR AGEP Diagnostic Score
| 항목 | 세부 | 점수 |
|---|---|---|
| Morphology — Pustules | Typical | +2 |
| Compatible with disease | +1 | |
| Insufficient | 0 | |
| Morphology — Erythema | Typical | +2 |
| Compatible with disease | +1 | |
| Insufficient | 0 | |
| Distribution/pattern | Typical | +2 |
| Compatible with disease | +1 | |
| Insufficient | 0 | |
| Post-pustular desquamation | Yes | +1 |
| No/insufficient | 0 | |
| Course — Mucosal involvement | Yes | −2 |
| No | 0 | |
| Course — Acute onset ≤10 days | Yes | 0 |
| No | −2 | |
| Course — Resolution ≤15 days | Yes | 0 |
| No | −4 | |
| Course — Fever ≥38°C | Yes | +1 |
| No | 0 | |
| Course — PMNs >7000/mm³ | Yes | +1 |
| No | 0 | |
| Histology | Consistent with other disease | −10 |
| Not representative/no histology | 0 | |
| Exocytosis of PMNs | +1 | |
| Subcorneal/intraepidermal non-spongiform pustule ± papillary edema | +2 | |
| Spongiform subcorneal/intraepidermal pustule + papillary edema | +3 |
Score Interpretation
- ≤0: Not AGEP
- 1~4: Possible AGEP
- 5~7: Probable AGEP
- 8~12: Definitive AGEP1
Drug Causality Testing
- Patch test: 원인 약물 파악에 1차적으로 사용; sensitivity 50~58%. AGEP 소실 후 4주 이후, 1년 이내 시행 권장1
- Patch test 음성이나 임상적 의심이 높을 때: intradermal test (IDT) 또는 prick test 추가 고려1
- LTT (lymphocyte transformation test): skin test 음성에도 lymphocyte stimulation 확인 가능
Histopathologic Findings
- Intracorneal, subcorneal, intraepidermal pustules
- Papillary dermal edema
- Neutrophilic & eosinophilic perivascular and interstitial infiltrate1
- Intraepidermal pustule: 주로 upper epidermis, subcorneal pustule과 연속될 수 있음
- Spongiosis (특히 intracorneal·subcorneal), necrotic keratinocyte 동반 가능
Differential Diagnosis
- Infectious: Bacterial folliculitis, Cutaneous candidiasis, HSV
- Inflammatory papulosquamous: Pustular psoriasis, IgA pemphigus, Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon–Wilkinson disease)
- Adverse drug reactions: DReSS, SJS/TEN, Eosinophilic pustular folliculitis (Ofuji disease)
Treatment
| 단계 | 치료 |
|---|---|
| 1st | 원인 약물 즉시 중단; 감염 등 다른 원인이면 기저 원인 치료 |
| Supportive | Topical steroids, antipyretics, antihistamines (AGEP는 self-limited) |
| Severe | Oral corticosteroids — 입원 기간 및 이환율 감소 연관1 |
| Steroid-refractory / 금기 | Cyclosporine (oral corticosteroid와 유사 효과)1 |
| Refractory | Secukinumab, Infliximab1 |
| Healing | Desquamation 단계: topical emollients 권장 |
Prognosis & Long-Term Outcomes
- 원인 약물 중단 후 수일~2주 이내 rapid resolution; 이환 부위에 collarettes of desquamation 동반1
- Mortality <5% — 사망 원인은 피부 소견이 아닌 multiple organ dysfunction, DIC, nosocomial infection1
- 원인 약물 또는 유발 인자 재노출 시 재발 가능 → 원인 약물 영구 회피 필요1
References
1. Parisi R, Shah H, Navarini AA, et al. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Clinical Features, Differential Diagnosis, and Management. Am J Clin Dermatol. 2023;24(4):557-575. doi:10.1007/s40257-023-00779-3