뇌졸중의 2021년 신규 환자수는 12백 만 명으로 추산되며, 사망의 3번째 원인이자 건강 수명 감소의 4번째 원인이다. 매년 미국에서는 795,000명의 환자가 발생하며, 그중에서 87%의 환자가 뇌경색에 해당한다.[1]
뇌경색 발병 후 80%의 환자가 일상 생활로 돌아간다. 그러나 환자들은 재발의 위험에 놓여있다. 한 연구에 따르면 연간 4.3%의 뇌졸중 재발, 0.9%의 심근경색, 0.5%의 심혈관 사망의 위험에 놓여있으며,[1] 어떤 연구에서는 1년 내 10-12%가 재발한다고 보기도 한다.[2] 또한 5년간의 뇌졸중 재발율은 Etiology에 따라 다르긴 하나 20-25%에 이른다.[1]
따라서 적절한 재발 예방책이 중요하다. 뇌경색의 병태생리학적 원인을 파악하고, 영향을 줄 수 있는 동반 질환에 대해 파악하는 것이 필수적이다.[2] 이를 위해 TOAST나 ASCOD 분류를 사용해볼 수 있다. 이후 기전에 따라 적절한 예방책, 크게는 생활 습관의 변화, 약물 치료, 재관류 시술의 적절한 사용은 재발율을 낮춰준다.[1]
생활 습관 조절은 간편하면서도 큰 효과를 볼 수 있는 방법이다. 고혈압, 고지혈증, 고혈당, 흡연 등의 Modifiable Factor는 뇌경색의 82%의 PAR(population attributable risk)를 차지하며, 뇌졸중의 전세계 부담의 90.5%에 해당한다.[3] 각각에 대해 살펴보면, 흡연은 재발의 2배 증가를 가져오며, 니코틴 대체 요법, bupropion 등의 방법을 사용해서라도 금연은 권고된다. 운동도 중요하다. 최소 20분간의 중등도-고강도 운동을 일주일에 2번 이상 하면 심혈관계 질환의 재발을 40% 감소시킬 수 있다. 식이 측면에서, 지중해식 식단(올리브오일과 견과류 풍부)은 고위험 환자에서 뇌졸중 위험을 3%에서 1.6%로 낮춰주며, AHA는 지중해식 식단과 저염식(<2.3g per day)을 권고한다.[1]
혈압의 경우, 130/80mmHg 이하를 권고한다. 철저하게 혈압 관리를 한 환자의 경우 그렇지 않은 환자에 비해 뇌졸중 재발율이 27% 낮았으며, 심혈관계 질환으로 인한 사망 위험율도 15% 낮았다. 지질의 경우 cardioembolic이 원인이 아닌 환자에서 atorvastatin을 80mg daily로 복용한 경우 재발율이 16% 낮았으며, atherosclerosis가 있는 환자에서 LDL-C를 70mg/dl 이하로 조절한 경우 심혈관계 사건을 10.9%에서 8.5%로 2.4% 가량 낮춰주었다. 따라서 생활습관 교정 및 고강도의 statin 치료를 통해 LDL-C를 70mg/dl 이하로 조절하는 게 권고되며, statin을 사용할 수 없는 경우 PCSK9 inhibitor와 같은 약제를 써볼 수 있다.[1]
Type 2 DM도 연관이 있다. 뇌경색 환자의 30%에서 T2DM이 발견되며, 최소 50% 이상의 심혈관계 질환 재발율을 가져온다. 뇌졸중만을 타겟으로한 실험은 없으나, HbA1c 7% 이하를 권고하며 기대 수명이 낮거나 복합적인 상황에서 7-8%를 유지하는 것도 설득력 있는 목표로 생각된다.[1]
Noncardioembolic stroke 환자에서는 Antiplatelet therapy를 사용한다.[2] 항혈전 치료의 경우, POINT trial에서 DAPT(clopidogrel + aspirin)의 초기 사용(12h-90d)은 아스피린 단독 사용에 비해 1.5% 낮은 재발율을 보였고 (5.0% vs 6.5%), CHANCE trial에서는 DAPT(clopidogrel + aspirin)의 초기 사용(24h-21d)은 아스피린 단독 사용에 비해 3.5% 낮은 재발율을 보였다 (8.2% vs 11.7%). 또한 CYP2C19 LOF 환자에서 clopidogrel 대신 ticagrelor의 사용은 90일째 재발을 1.6% 감소시키기도 하였다 (6.0% vs 7.6%). 다만 DAPT의 오랜 사용은 출혈 위험을 올리고, 장기 사용에서 DAPT와 monotherapy간의 우열성이 입증되지 않았기에, 장기적으로는 Antiplatelet monotherapy가 권고된다. 가이드라인에 따르면, noncardioembolic TIA나 minor stroke에서 DAPT(aspirin + clopidogrel, initial 300mg, followed by 75mg per day / aspirin + ticagrelor, initial 180mg, followed by 90mg twice daily)의 21-30일 사용 후 clopidogrel이나 aspirin의 long term monotherapy를 권고하고 있다.[1]
그중에서도 증상이 있는 atherosclerotic extracranial carotid artery stenosis (50-99%) 환자에서는 endarterectomy나 stenting을 고려할 수 있다. Severe (70-99%) ICA stenosis 환자에서 CEA는 5년간 16%의 absolute benefit을 보였으며, 50-69% ICA stenosis 환자에서도 4.6%의 benefit을 보였다.[3]
다만 그외 원인의 경우에서 질병 특이적인 예방책은 아직 불분명하다. Small vessel disease의 경우 hypertension과 diabetes가 중요한 원인임이 밝혀져 있고 일반적인 항혈전제 치료와 BP control이 도움이 되나, 특이적인 치료법은 밝혀지지 않았다. 또한 PFO가 유일한 원인으로 판단되는 환자에서 18-60세에서 transcatheter closure를 사용해볼 수 있으나, 그외의 상황에서는 효용이 밝혀지지 않았다.[3]
반면 Cardioembolic ischemic stroke 환자에서는 anticoagulation therapy를 진행한다. 뇌경색의 1/5는 Cardioembolic origin이며, 그중에서도 AF가 primary cause이다. 특히 AF로 인한 Stroke 환자의 경우 재발율과 사망률 모두 높다.[2] Atrial fibrillation 환자에서는 DOAC이 1차 약제이며, 약제 선정을 위해 CHA2DS2-VASc나 HAS-BLED 점수를 이용할 수 있다.[2] DOAC은 warfarin에 비해 19% 감소된 embolism 위험을 보였고, DOAC의 초기 사용 (stroke 4일 이내)은 7-14일 후 사용에 비해 비열등함이 증명되었다. 다만 mechanical valve replacement나 mitral stenosis와 같이 high risk cardioembolic source를 가진 환자에서는 vitamin K antagonist (warfarin) 사용이 권고된다.[1]
그외에도 여러 새로운 치료법이 고안되고 있다. 첫번째로는 Remote ischemic conditioning (RIC)으로, 사지에 일시적인 허혈을 일으켜 뇌를 포함한 장기에 보호적인 작용을 촉발하는 방법이다. 다음으로는 inflammatory mechanism을 targeting하는 방법도 있는데, Colchicine, Interleukin-1 inhibitors 등이 연구되고 있다. 그외에 줄기세포 치료, CRISPR/Cas9 gene editing, microbiome modulation therapy 등이 현재 연구 중이다.[2]
참고문헌
- Furie KL, Kelly PJ. Secondary prevention after ischemic stroke. N Engl J Med. 2026;394(8):784-92.
- Qiao Y, Fayyaz AI, Ding Y, Ji X, Zhao W. Recent advances in the prevention of secondary ischemic stroke: a narrative review. Brain Circ. 2024;10(4):283-95.
- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-467.