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Contents

Lupus Nephritis

Introduction

Histopathology

Definitions

Management

General Measures

ESKD & Kidney Transplantation
–, –

Lupus nephritis

Lupus Nephritis

AbbreviationLN
Disease CategorySystemic autoimmune disease
Affected Organ(s)Kidney
Epidemiology~35% SLE patients
~10%에서 ESRD로 진행
Risk of Renal Failure흑인, 남성, 소아 발병, 잦은 재발, 불완전 관해, 고단백뇨
PathogenesisImmune complex mediated nephritis
Hallmark Clinical FeaturesProteinuria (0.5g/day)
Hallmark Laboratory Findings조직학 – Full house pattern (IgG, IgA, IgM + C3, C1q + kappa/lambda light chain)

Anti-dsDNA, C3/C4
UPCr
Diagnosis / ClassificationGold Standard – renal biopsy
ISN/RPS Classification
TreatmentHCQ 기본.
Class I, II : 면역억제 불필요
Class III, IV, V : Glucocorticoids + MMF/Cyclophosphamide +- CNI (Tacrolimus/Cyclosporin) +- Belimumab
Class VI : CKD에 준해 치료

최초 작성: 2026.05.30 — Xagas et al., Front. Nephrol. 2024, Lam et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. 2026

Introduction

Definition

  • SLE 환자에서 발생하는 glomerular injury
  • 면역형광(IF)에서 IgG, IgM, C3, C1q 침착 확인으로 정의1

Epidemiology

  • SLE 환자의 ~35%에서 신장 침범 발생2
  • 무증상 환자에도 존재 가능 → 3개월마다 UPCr 또는 24시간 소변 단백·크레아티닌 선별 검사2
  • 활성 신염 경고 지표: anti-dsDNA 상승, C3/C4 감소2
  • 신장 침범 환자 중 ~10%가 말기신장질환(ESKD)으로 진행.1 Class IV lupus nephritis 환자의 ~20%가 10년 내 사망 또는 ESRD 도달.2
  • 사망 위험 3배 증가1
  • 신장 생검 적응증: UPCr >0.5 또는 신기능 저하2

Poor Prognostic Factors — Risk of Renal Failure

범주인자
인구학적흑인 인종, 남성, 소아 발병
임상 경과잦은 재발, 불완전 관해
검사 소견고단백뇨

Histopathology

Full House Pattern

IF에서 IgG, IgA, IgM + C3, C1q + kappa/lambda light chain이 사구체에 모두 발현.1
Immune complex–mediated nephritis의 전형적 소견.

Microscopy Findings

검사소견
IFFull house pattern — IgG, IgA, IgM, C3, C1q, kappa/lambda light chain
EMElectron dense deposits (mesangial, subendothelial, subepithelial, tubular BM, 소혈관벽); tubuloreticular inclusions
LMKaryorrhexis; wire loops (large subendothelial deposits); hyaline thrombi — 특히 class III·IV

Differential Diagnosis

질환공통점감별 포인트
Cryoglobulinemic GNMembranoproliferative pattern, hyaline thrombiIgM dominant; full house 없음; EM에서 cryoglobulin substructure
Infection-related GN
(endocarditis 등)		Full house mimicker 가능루푸스 혈청학 음성; 감염 원인 규명 필요; 추적 중 혈청학 양전 가능
Malignancy-associated membranousFull house pattern 가능악성종양 동반; 루푸스 혈청학 음성
HIV-associated “lupus-like” GNImmune complex–mediated 양상HIV 감염력; 루푸스 혈청학 음성
Minimal change disease
(podocytopathy)		SLE에서 드물게 동반IF 음성 또는 미약; EM에서 diffuse foot process effacement

ISN/RPS Classification (2016)

Class병리특징
IMinimal mesangial LNLM 정상 + IF full house
IIMesangial proliferative LNMesangial proliferation only (endo/extracapillary 증식 없음)
IIIFocal proliferative LNFocal proliferative GN — endocapillary/extracapillary 증식, <50% glomeruli
IVDiffuse proliferative LNDiffuse proliferative GN — endocapillary/extracapillary 증식, ≥50% glomeruli
VMembranous LNMembranous nephropathy — subepithelial deposits ± mesangial proliferation
VIAdvanced sclerosing LNAdvanced sclerosing — ≥90% globally sclerosed glomeruli; “burnt-out” lupus

Activity / Chronicity Index

  • 모든 생검에서 분류와 병행 적용 필수1
  • Activity index: 현재 염증 활성도 반영 → 치료 강도 결정
  • Chronicity index: 비가역적 섬유화·경화 반영 → 예후 예측; 높을수록 불량한 신장 결과
  • 2016 개정: fibrinoid necrosis를 activity index의 독립 항목으로 추가; class IV segmental/global 구분 폐지1

Clinical Pearls

  • 가장 흔한 class: III, IV, V; mixed class (III+V, IV+V)도 존재1
  • Class IV가 CKD 진행 위험이 가장 높음1
  • 반복 생검: class transformation 확인, 치료 반응 평가, silent flare 감지에 필수
  • ISN/RPS 원칙: 조직 소견만으로 SLE 진단 불가 → 혈청학 + 임상 소견 병합 필수1

Definitions

Treatment Response — KDIGO Definition

면역억제 치료 시작 후 6–12개월 시점 기준. Complete response는 12개월 이상 소요될 수 있음.1

Proteinuria (PCR, 24h urine)신기능
Complete Response< 0.5 g/g (50 mg/mmol)baseline ±10% 이내
Partial Response≥50% 감소 AND < 3 g/g (300 mg/mmol)baseline ±10–15% 이내

Response vs. Remission

Response는 임상 용어. Remission은 조직학적 용어로, 반복 생검에서 활성 염증 소실이 확인되어야만 인정됨.

Resistant Disease

완전한 복약 준수에도 불구하고 complete 또는 partial response에 도달하지 못한 경우.1
진단 전 아래 원인을 반드시 감별해야 함.

  • Nonadherence
  • 부적절한 용량 또는 투여 기간
  • CKD를 촉진하는 유전적 인자

1차 치료 두 가지(GC + cyclophosphamide, GC + MMF) 모두에 무반응인 경우는 소수.1

Relapse

  • Complete response 달성 환자의 ~30%, partial response 달성 환자의 ~60%에서 재발1
  • 면역억제제 유지 중, 감량 중, 중단 후 모두 발생 가능1

재발의 특징적 소견 (하나 이상):1

  • Active urine sediment
  • 혈청 creatinine 상승
  • 단백뇨 증가

Management

General Principles

  • 모든 SLE 환자 (LN 포함): hydroxychloroquine (HCQ) 투여1
  • 치료 방향은 신생검 조직 소견이 1차 기준
  • 모든 class에서 면역억제 치료가 필요한 것은 아님1

Class I & II — Minimal / Mesangial Proliferative

  • 예후 양호 → extra-renal manifestation 없을 시 면역억제 치료 불필요1
  • 치료가 필요한 경우 extra-renal manifestation에 따라 결정

예외 — Lupus podocytopathy로 인한 nephrotic syndrome:1

  • Oral prednisolone 1 mg/kg/day (최대 80 mg)
  • 기간: 1–4개월, 관해 달성 후 점진적 감량

Class III & IV

치료 원칙

  • Induction → Maintenance 2단계 구성. 현재는 복합 경로 동시 타겟하는 combined therapy 방향으로 이동1
  • Induction 기간: 평균 6개월 (3개월–1년)1
  • 치료 목표: complete response. 치료 지연 시 비가역적 신손상 위험1
  • UPCr 치료 반응 목표: 3개월 ≥25% 감소 → 6개월 ≥50% 감소 + <3 g/d → 12–24개월 <0.5–0.7 g/d. 각 시점에서 eGFR 기저치 대비 10% 이내 유지.2

Induction

Glucocorticoids

  • Prednisolone 0.5–1 mg/kg/d (max 80 mg/d), 3–6개월에 걸쳐 점진적 감량1
  • 중증 (신기능 악화, crescent 존재): IV methylprednisolone 0.5–1 g/d × 3일 pulse1

GC + Cyclophosphamide (IV)

Cyclophosphamide — 불임 주의

가임기 환자에서 생식 독성 위험. AKI 없고 조직 소견 경한 경우, 가임기 여성에서는 MMF를 우선 고려.1

NIH regimenEuro-Lupus regimen
용량0.5–1 g/m² IV500 mg IV
간격매월2주마다
기간6개월3개월
누적 용량高~3 g (低)
임상 결과중증 LN에 사용full-dose와 동등1

GC + MMF

  • 용량: 2–3 g/day (2회 분복); GI 부작용 시 EC-MPS로 대체1
  • Cyclophosphamide와 반응률·부작용률 차이 없음1
  • 가임기 여성, AKI 없고 조직 소견 경한 경우 선호1

Triple therapy

  • Calcineurin inhibitor(tacrolimus, voclosporin, cyclosporin) + MMF + GC
    => KDIGO 2024 guideline : 제한적 사용 권고. eGFR >45 + nephrotic range proteinuria, 또는 MMF 불내성/CTx 금기 시에만 표준치료에 추가 고려1
  • Belimumab + MMG + GC
    => 표준치료 대비 renal response 향상1

추가 약제

약제용량/용법비고
Rituximab
(anti-CD20)		—1차 induction으로 사용 안 함. MMF + GC 대비 우월성 없음 (RCT, n=144)1
Obinutuzumab
(2세대 anti-CD20)		0, 6개월 투여NOBILITY (phase II): 표준치료 대비 CR 향상. REGENCY (phase III) 진행 중1
Anifrolumab
(anti-IFN-R type I)		300 mg 또는 900 mgPhase II: renal response 45.5% vs 31.1%. Phase III 진행 중1

Resistant Disease

  • CYC 무반응 → MMF 전환, MMF 무반응 → CYC 전환1
  • Rituximab: refractory LN에서 관찰 연구상 효과적; meta-analysis (n=223) CR 51%, PR 27%1
  • KDIGO: rituximab, belimumab, extended IV CYC, 또는 임상시험 참여 권고1

Maintenance

  • 기간: 3–5년1
  • 1차: MMF 2 g/day (2회 분복) — ALMS trial에서 azathioprine 대비 재발 예방 우수1
  • 대안: Azathioprine 2 mg/kg/day (max 200 mg/day) — 임신 희망자, MMF 불내성1
  • 저용량 oral prednisolone (0.05–0.2 mg/kg) 유지; complete response 12개월 이상 지속 시 중단 고려1

Relapse

  • 초기 관해를 이끈 regimen으로 재치료 원칙1
  • CYC 누적 용량·불임 우려 시 MMF 선택 고려1
  • 반복 flare: belimumab 포함 triple regimen 명확히 권고 (BLISS-LN post-hoc)1

Class V (Lupus Membranous Nephropathy)

Clinical Presentation & Treatment Indications

  • 대부분 nephrotic syndrome 또는 nephrotic range proteinuria로 발현1
  • 면역억제 치료 적응증1:
    • Nephrotic syndrome
    • RAS blocker 조정 후에도 신기능 악화 또는 nephrotic range proteinuria 지속
    • Non-nephrotic proteinuria >1 g/24h → 개별화 결정

Treatment

GC + MMF / Cyclophosphamide / CNI / Rituximab. 효과는 유사하나 MMF가 안전성 우수 → KDIGO·EULAR 1차 권고.1 용량은 Class III·IV와 동일.

약제비고
MMF1차 선택. 효과 없을 시 IV cyclophosphamide로 전환
IV CyclophosphamideMMF 실패 시. 재발률 낮춤
Cyclosporine3–5 mg/kg/d (2회 분복). C1 100–200 ng/ml, C2 600–800 ng/ml. 신기능 저하 시 주의
Tacrolimus0.05–0.1 mg/kg/d (2회 분복). Trough 4–6 ng/ml. 신기능 저하 시 주의
Voclosporin23.7 mg bid + MMF + GC. 혈중 농도 모니터링 불필요
Rituximab고누적 CYC 용량 또는 금기 시 대안
BelimumabLN 승인약이나 LMN 단독 경험 부족 (BLISS-LN 환자 수 제한적)

Mixed Class (III+V / IV+V)

Class III 또는 IV가 동반된 경우, Class III·IV에 준하여 치료.1

Class VI (Advanced Sclerosing)

Treatment Principle

  • 사구체의 >90% globally sclerosed (“burnt-out” lupus)1
  • 면역억제 치료: 효과 없고 부작용 위험 → 사용하지 않음1
  • CKD에 준하여 관리: 혈압 조절, 단백뇨 감소, 동반 질환 관리, 필요 시 신대체요법(KRT) 준비1

General Measures

Diet & Lifestyle

  • 저염식: 염분 <5 g/day1
  • 단백질 제한: <0.8 g/kg/day (eGFR <60 ml/min/1.73m² 시)1
  • 금연, 정상 체중 유지, 규칙적 신체 활동1

Pharmacological Measures

약제목적 / 비고
ACEi / ARB최대 내약 용량 투여. 단백뇨 감소 + 혈압 조절 (목표 <120–130/80 mmHg)1
Statin고지혈증 치료1
TMP/SMX, Atovaquone면역억제 치료 중 Pneumocystis jirovecii 폐렴(PCP) 예방1
Thrombosis prophylaxis저알부민혈증 환자1
골다공증 예방GC 치료로 인한 골손실 최소화1
Finerenone비당뇨 CKD에서 RAS 억제제 병용 시 CKD 진행 억제·심혈관 보호 여부 임상시험 진행 중1

SGLT2 Inhibitors

  • 비당뇨 CKD에서 CKD 진행 억제 + 심혈관 보호 효과 확립 (RAS 차단제에 추가)1
  • 알부민뇨 동반 비당뇨 CKD에서 RAS 억제제 + SGLT2i 병용 시 신부전 없는 생존 7.4년 추가1
  • LN 포함 EMPA-Kidney trial 진행 중 — LN 전용 subgroup 결과 미발표1
  • Nephrotic syndrome에서 이뇨제에 추가 시 저혈량증 모니터링 필요1

ESKD & Kidney Transplantation

Overview

  • LN 환자의 10–30%가 ESKD로 진행1
  • 치료 옵션: 신장이식 또는 혈액투석/복막투석
  • 신장이식이 투석 대비 예후 측면에서 최선의 치료1

Kidney Transplantation

  • Extra-renal manifestation은 수술 금기증이 아님 → preemptive transplantation 권고1
  • 이식 후 LN 재발률: 2.4% (UNOS 데이터); 재발 시 조직 소견 경미, 대부분 면역억제 regimen 변경 불필요1
  • 이식 시점의 혈청학적 활성도는 이식 결과·재발과 무관1

이식 전 필수 확인

Antiphospholipid antibody 검사 필수. 양성 시 혈전 이벤트(동종이식 내 TMA 포함) 위험 증가.1

Dialysis

  • 혈액투석 vs 복막투석: 생존율·사망률 차이 없음1
  • 혈액투석: 임상적·혈청학적 루푸스 활성도 감소와 연관1

References

1. Xagas E, Drouzas K, Liapis G, Lionaki S. Evidence based treatment for lupus nephritis: present perspectives and challenges. Front Nephrol. 2024;4:1417026. doi: 10.3389/fneph.2024.1417026

2. Lam GKW, Petri M. Systemic Lupus Erythematosus. In: Longo D et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 22nd ed. McGraw Hill; 2026.

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